Leczenie bólu – medyczna marihuana pozwala zmniejszyć dawki opioidów?
Silne leki przeciwbólowe, które znajdują się na szczycie drabiny analgentycznej, w szczególności leki opioidowe, niosą wiele niepożądanych konsekwencji dla osób, które je zażywają. Co do zasady, nie są lekami pierwszego wyboru, zapisywane są pacjentom i pacjentkom borykającym się z bólem, którego nie można ukoić w inny sposób. Zaleca się możliwie najkrótsze ich stosowanie, przy najniższych możliwych dawkach. Czasem zdarza się, że kondycja pacjenta/ki uniemożliwia odstawienie opioidów. Wtedy pomóc może włączenie do terapii medycznej marihuany.
Drabina analgetyczna — kolejność podawania leków przeciwbólowych
Drabina analgetyczna to strategia leczenia bólu zaproponowana przez Światową Organizację Zdrowia (WHO) w 1986 roku. Pierwotnie była nastawiona na uśmierzanie bólu nowotworowego i propagowana w ramach WHO Cancer Pain and Palliative Care Program (aktualne informacje WHO o opiece paliatywnej).
Od lat 80 XX wieku drabina analgetyczna była kilkakrotnie modyfikowana, obecnie stosuje się ją również w innych rodzajach przewlekłego bólu niż nowotworowy, a także w odwrotnej kolejności w bólu ostrym. Pierwotnie wyróżniano 3 szczeble drabiny: nieopioidowe leki przeciwbólowe +/- leki pomocnicze działające na innych ścieżkach (tzw. koanalgetyki), słabe opioidowe leki przeciwbólowe, silne opioidowe leki przeciwbólowe.
W aktualnej drabinie analgetycznej nie wyróżnia się słabych opioidów, a zaleca się niskie dawki tych mocniejszych. Obecnie szczeble są 4: nieopioidowe leki przeciwbólowe +/- koanalgetyki, opioidy w małych dawkach + leki nieopioidowe +/- koanalgetyki.
Po tych zmianach za optymalną uważa się terapię bólu, która obejmuje farmakoterapię, rehabilitację, psychoterapię, metody zabiegowe i neuromodulację. Jeżeli tylko istnieje taka możliwość, ból leczy się nie tylko objawowo, ale też przyczynowo. Wybór optymalnej dla danej osoby terapii powinien być poprzedzony wywiadem i diagnostyką skupioną na ocenie bólu: przyczynie, natężeniu, czasie trwania, czynnikach, które go wywołują i nasilają oraz na tym, jak ból wpływa na codzienne funkcjonowanie osoby.
Kluczowe założenia drabiny analgetycznej:
- ocena rodzaju i natężenia bólu pozwala na dostosowanie leczenia przeciwbólowego do indywidualnej sytuacji pacjenta/ki;
- podawanie leków przeciwbólowych od słabszych do coraz silniejszych w bólu przewlekłym pozwala na znalezienie najniższej skutecznej dawki oraz równoważenie korzyści płynących z terapii z ryzykiem wystąpienia działań niepożądanych;
- łączenie leczenia farmakologicznego z niefarmakologicznymi metodami oraz leków stricte przeciwbólowych z tymi działającymi na innych ścieżkach (koanalgetyki) pozwala na ominięcie lub ograniczenie dawek najsilniejszych opioidowych leków przeciwbólowych, np. morfiny czy oksykodonu;
- u niektórych pacjentów/ek, jeśli nie da się uniknąć stosowania opioidów, można stosować je rotacyjnie, aby zminimalizować skutki uboczne, na które narażeni są pacjenci i pacjentki stosujący te leki długotrwale; rotacyjne stosowanie może także wzmacniać przeciwbólowy efekt działania poszczególnych substancji;
Leczenie ostrego bólu, zgodnie z drabiną analgetyczną, powinno przebiegać inaczej, niż leczenie bólu przewlekłego. Ból ostry to np. ból pooperacyjny, w którym leki przeciwbólowe podawane są w porządku od najmocniejszego do słabszych.
Koanalgetyki — substancje wspomagające leczenie bólu
Koanalgetyki, nazywane także adiuwantami, to nieopioidowe i niesteroidowe leki, które wspomagają uśmierzanie bólu, działając w inny sposób niż leki przeciwbólowe.
W nowej wersji drabiny analgetycznej mogą być stosowane już na najniższym “szczeblu”, czyli w połączeniu z lekami przeciwbólowymi z popularnej grupy NSAID (non-steroidal anti-inflammatory drugs, niesterydowych leków przeciwzapalnych; należą do niej dobrze znane aspiryna, ibuprofen i ketoprofen).
Często stosowane koanalgetyki to leki antydepresyjne trójpierścieniowe oraz antydepresanty z grupy SNRI (selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny), leki przeciwdrgawkowe, kortykosteroidy, miejscowe środki znieczulające. Europejska Federacja Towarzystw Neurologicznych (EFNS) zaleca stosowanie leków przeciwdrgawkowych, antydepresyjnych leków trójpierścieniowych lub SNRI jako elementu leczenia neuropatii cukrzycowej.
Co szczególnie ważne w kontekście medycznej marihuany, do koanalgetyków, które mogą być stosowane na każdym “szczeblu drabiny analgetycznej” oficjalnie zaliczane są fitokannabinoidy konopne.
Medyczna marihuana w drabinie analgetycznej – badania naukowe
Zgodnie z wytycznymi WHO marihuana lecznicza może pełnić rolę koanalgetyka. Dzięki jej zastosowaniu możliwe jest łagodzenie natężenia bólu, zmniejszanie dawek opioidów, które stosowane są równolegle, a nawet odstawienie leków opioidowych. Przyjrzyjmy się wnioskom płynącym z wybranych badań naukowych na ten temat.
Silniejsze działanie przeciwbólowe dzięki marihuanie
W badaniu przeprowadzonym w 2011 roku wzięli udział pacjenci i pacjentki, którym przepisano opioidy w związku z bólem nienowotworowym. Okazało się, że leki przeciwbólowe działały znacznie skuteczniej, kiedy podawano je równolegle z kannabinoidami konopnymi.
Uczestnicy badania otrzymywali morfinę lub oksykodon przez 5 dni w tych samych dawkach, dawki kannabinoidów zwiększono w drugim dniu i utrzymano na stałym poziomie. Co 12 godzin badano krew uczestników oraz oceniano natężenie bólu. Oceniano też synergiczne działanie opioidów i kannabinoidów konopnych, okazało się, że podanie kannabinoidów konopnych wzmacnia przeciwbólowe działanie opioidu, ale nie prowadzi do osiągnięcia jego niebezpiecznego stężenia w ustroju. Warto jednak zauważyć, że w tym badaniu nie było grupy kontrolnej placebo, co stawia wyniki w nieco gorszym świetle.
Badanie z udziałem pacjentów/ek z bólem nowotworowym potwierdzają powyższe wyniki: kannabinoidy konopne pozwoliły na wzmocnienie działania przeciwbólowego u pacjentów onkologicznych stosujących silne opioidy.
Marihuana lecznicza pozwala na zmniejszenie dawek opioidów – fakt, czy mit?
Dostępne są obiecujące wyniki badań przedklinicznych, które wskazywały na to, że medyczna marihuana umożliwia obniżanie dawek opioidowych leków przeciwbólowych u pacjentów/ek z chronicznym bólem nowotworowym i nienowotworowym. Takie działanie kannabinoidów konopnych w modelach zwierzęcych raportują autorzy przeglądu badań z 2020 roku.
Jednak, jak twierdzą autorzy, wyniki badań klinicznych z udziałem ludzi zdrowych i doświadczających chronicznego bólu, są nadal niewystarczające, żeby potwierdzić takie działanie kannabinoidów konopnych u ludzi.
Podobne wnioski płyną z najnowszego przeglądu badań na ten temat. Mimo że w 7 badaniach obserwacyjnych z udziałem pacjentów/ek potwierdzono wpływ przyjmowania fitokannabinoidów na obniżenie dawki morfiny, próba badawcza wciąż uważana jest za niewystarczającą i konieczne są dalsze badania kliniczne.
Źródła:
- Anekar AA, Cascella M. WHO Analgesic Ladder. [Updated 2022 May 15]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-.
- Woroń J, Drabina analgetyczna WHO – prosty schemat leczenia przeciwbólowego. Medycyna Po Dyplomie, 05. 2017, in: [Internet].
- Tramèr MR, Carroll D, Campbell FA, Reynolds DJ, Moore RA, McQuay HJ. Cannabinoids for control of chemotherapy induced nausea and vomiting: quantitative systematic review. BMJ. 2001 Jul 07;323(7303):16-21.
- Abrams DI, Couey P, Shade SB, Kelly ME, Benowitz NL (2011). Cannabinoid-opioid interaction in chronic pain. Clin Pharmacol Ther 90: 844–851.
- Nielsen, S., Picco, L., Murnion, B. et al. Opioid-sparing effect of cannabinoids for analgesia: an updated systematic review and meta-analysis of preclinical and clinical studies. Neuropsychopharmacol. 47, 1315–1330 (2022). doi: 10.1038/s41386-022-01322-4.
- Le Foll. Opioid-sparing effects of cannabinoids: Myth or reality?. Progress in Neuro-Psychopharmacology and Biological Psychiatry, Volume 106, 2 March 2021, 110065, doi: 10.1016/j.pnpbp.2020.110065.
Podobne posty:
- Leczenie zespołu bólu przewlekłego medyczną marihuaną
- Leczenie bólu nowotworowego – terapie i skuteczne sposoby leczenia bólu
- Medyczna marihuana jest „skuteczniejsza” niż opioidy w leczeniu bólu mięśniowo-szkieletowego.
- Łagodzenie bólu pooperacyjnego medyczną marihuaną
- Prawie jedna trzecia osób z przewlekłym bólem sięga po medyczną marihuanę.
