Ból to nieprzyjemne doznanie, które każdy z nas miał szansę doświadczyć. Jak wynika z danych epidemiologicznych w Polsce, aż 27% ogólnej populacji zmaga się z bólem przewlekłym. W przypadku osób powyżej 65 roku życia ból występuje aż u 55%!
Dodatkowo należy podkreślić, że aż 36% pacjentów leczonych z powodu dolegliwości bólowych nie pamięta jak wygląda życie bez bólu.
Jaki z tego wniosek? Co trzeciemu z nas alternatywne sposoby leczenia przeciwbólowego nie przynoszą ulgi – nie działają, lub działają niewystarczająco.
Dlatego ostatnio dużą uwagę poświęca się terapii medyczną marihuaną, której korzystny wpływ na leczenie przeciwbólowe potwierdzone jest w licznych badaniach klinicznych. Należy podkreślić, że terapia konopiami indyjskimi nie jest przeciwwskazaniem do stosowania klasycznych leków przeciwbólowych, a wręcz przeciwnie łączenie tych dwóch metod znacznie podnosi skuteczność terapii przeciwbólowej.
Leki na ból
Na rynku istnieje duża ilość leków przeciwbólowych charakteryzujących się różnym mechanizmem działania i mocą. Możemy wyróżnić leki na ból „bez recepty”, dostępne są one w każdym sklepie (np. NLPZ- niesterydowe leki przeciwzapalne) i leki przeciwbólowe na receptę. Są to substancje, działające na silny ból jednak wiążą się z większym ryzykiem działań niepożądanych i mniejszym bezpieczeństwem stosowania (od zapalenia błony śluzowej żołądka, krwawienia z błony śluzowej żołądka, powstania wrzodów dwunastnicy żołądka, uszkodzenia nerek i wątroby do niewydolności oddechowej w przypadku leków opioidowych).
Terapia leczenia bólu
W zależności od rodzaju i nasilenia dolegliwości w terapii przeciwbólowej stosujemy leki z tak zwanej drabiny analgetycznej. Jest to opracowany przez WHO schemat leczenia, który przyporządkowuje leki przeciwbólowe w trzy kategorie w zależności od siły działania.
Drabina Analgetyczna
- Pierwszy stopień bólu:
- Analgetyki nieopioidowe: Paracetamol, Niesteroidowe Leki Przeciwzapalne np. Ibuprofen (NLPZ)
- Drugi stopień bólu:
- Słaby lek opioidowy: dihydrokodeina, etylomorfina, kodeina, tramadol
- Trzeci stopień bólu:
- Silny lek opioidowy: morfina (w leczeniu znajduje zastosowanie postać doustna i do podawania podskórnego), fentanyl (w plastrach przezskórnych), buprenorfina, oksykodon, metadon
Terapia bólu-lek który uśmierza ból
Stosując drabinę analgetyczną lekarz w zależności od natężenia bólu (1-3) wybiera przeciwbólowy lek, zazwyczaj w przypadku silnych dolegliwości wskazane jest łączenie kilku leków z poszczególnych grup: leki nieopioidowe z silnymi lekami przeciwbólowymi. Bardzo często konieczne jest dołączenie leków wspomagających leczenie, tak zwanych koanalgedyków (leki przeciwdepresyjne, przeciwpadaczkowe, baklofen etc.)
Skala bólu – czyli jak bardzo boli
Ból jest doznaniem subiektywnym, każdy z nas inaczej odczuwa natężenie dolegliwości bólowych. W leczeniu i mierzeniu skuteczności leczenia potrzebna była skala, która ułatwi komunikację pacjent-lekarz i ocenę czy dana terapia przynosi efekty. Obecnie istnieje wiele skal bólu.
- Skala wzrokowo-analogowa – jest to graficzna skala opisowa, w której pacjent określa stopień natężenia bólu na specjalnej linijce o długości 10cm, gdzie 0 to całkowity brak bólu, a 10 to najsilniejszy ból jaki można sobie wyobrazić.
- Skala numeryczna – określa ból w punktacji od 0-10 (0 – brak dolegliwości, 10 – najsilniejszy ból)
- Skala słowna – skala określająca ból w sposób opisowy. Opiera się na skali czterostopniowej (brak bólu, ból słaby, ból umiarkowany, ból silny) bądź pięciostopniowej (brak bólu, ból słaby, ból umiarkowany, ból silny, ból nie do zniesienia).
W celu uzupełnienia mamy wiele kwestionariuszy, które pozwalają określić jakość życia pacjenta, ocenę stanu psychicznego ( czy pacjent ma depresję, lub obniżony nastrój )
Skala wzrokowo-analogowa (VAS – Visual Analogue Scale)
Skala ma postać linijki o długości 10 cm. Pacjent wskazuje palcem lub suwakiem nasilenie bólu od 0 – zupełny brak bólu do 10 – najsilniejszy wyobrażalny ból
Skala numeryczna (NRS – Numerical Rating Scale)
Skala zawiera 10 stopni nasilenia bólu – od 0 do 10, gdzie 0 oznacza całkowity brak bólu, natomiast 10 najgorszy wyobrażalny ból.
Skala Wong-Baker Faces Pain Rating
Klasyfikacja ICD-10: R52 – Ból gdzie indziej niesklasyfikowany
Ze względu na mnogość rodzajów bólu, przyczyn jego powstawania, często braku możliwości leczenia przyczynowego ból został sklasyfikowany jako samodzielna jednostka chorobowa. Świadczy to o randze problemu w praktyce lekarskiej, to powoduje potrzebę poszukiwania alternatywnych form leczenia wśród zmęczonych bólem pacjentów.
Dlaczego boli?
Ból w naszym organizmie pełni rolę ostrzegawczą. Układ nerwowy i receptory bólowe rozsiane po całym naszym ciele umożliwiają jego ochronę przed wieloma niebezpiecznymi bodźcami. Wyobraź sobie sytuację co by się stało gdybyś sięgając po czajnik nie poczuł, że para parzy twoją rękę? Albo idąc boso na plaży stajesz na kawałek szkła?! Dzięki nocyreceptorom (receptorom bólowym) mamy możliwość szybkiego reagowania w sposób „automatyczny”(bezwarunkowy).
Rodzaje bólu
Ze względu na mnogość przyczyn występowania bólu, jak i charakteru jego występowania oraz czasu trwania – wyróżniamy następujący podział:
- Ból ostry
Przyczyna wystąpienia bólu ostrego jest zazwyczaj jasna do ustalenia. Ma on bezpośredni związek z podrażnieniem receptorów czucia bólu (nocyreceptorów) na skutek uszkodzenia tkanek, chorobą, zabiegami chirurgicznymi etc. Czas trwania bólu ostrego jest wprost proporcjonalny do czasu gojenia rany, lub ustąpienia choroby- trwa kilka, kilkanaście dni do maksymalnie trzech miesięcy.
- Ból przewlekły
To ból, który występuje powyżej 3 miesięcy, często jest przyczyną przebudowy i zmian w układzie przewodzącym ból, co powoduje nadwrażliwość na bodźce, które w fizjologicznym stanie nie byłyby odczuwalne.
Bólu przewlekły ze względu, że trwa on długi czas, utrudnia normalne funkcjonowanie w społeczeństwie sprawia często wiąże się z depresją i zaburzeniami snu.
- Ból neuropatyczny
Powstaje na skutek uszkodzenia układu nerwowego. Występuje u 10% społeczeństwa. W fizjologii włókna nerwowe odbierają informacje o bólu z receptorów czucia bólu i przewodzą je przez rdzeń kręgowy do ośrodkowego układu nerwowego (mózgu), w przypadku gdy dojdzie zaburzeń przewodzenia na drodze „receptor-mózg” informacja o bólu może być zniekształcania i wyolbrzymiona. Kiedy dochodzi do uszkodzenia nerwów obwodowych taki ból nazywamy nerwobólem, neuralgią. W przypadku gdy dojdzie do uszkodzenia w obrębie ośrodkowego układu nerwowego mówimy o ośrodkowym bólu neuropatycznym.
Ból neuropatyczny objawia się:
- Uciążliwym piekącym, palącym bólem
- Mrowieniem
- Drętwieniem
- Przeczulicą skóry
- Zaburzeniem odczuwania zimna i ciepła
Występuje w wielu schorzeniach:
- dyskopatiach, zmianach zwyrodnieniowych kręgosłupa
- cukrzycy
- nowotworach
- miażdżycy tętnic
- chorobach hematologicznych (szpiczak mnogi)
- chorobach reumatologicznych (reumatoidalne zapalenie stawów, twardzina, toczeń)
- Boreliozie
- półpaścu i innych chorobach zakaźnych
- AIDS
Lek który uśmierza ból – fakty i mity
Mnogość rodzajów bólu, subiektywny charakter odczuwania dolegliwości sprawia, że nie ma jednego, skutecznego leku przeciwbólowego, który stanowiłby panaceum dla wszystkich pacjentów zmagających się problemem bólu.
Terapia leczenia bólu stanowi złożony i trudny proces, który często przynosi niezadawalające efekty. Powszechnie stosowane NLPZ dostępne bez recepty bardzo często powodują podrażnienie błony śluzowej żołądka, jej zapalenie i krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Mało kto zdaje sobie sprawę, że paracetamol, który powszechnie znajduje się w naszych apteczkach jest najczęstszą przyczyną zatruć prowadzącą do niewydolności wątroby do zgonu włącznie!
Pięciokrotnie przekroczenie dawki (przyjęcie ok 5–10 gramów paracetamolu) prowadzić będzie do zatrucia i zniszczenia wątroby, natomiast jednorazowe spożycie powyżej 10 g (20 tabletek) uważane jest za dawkę śmiertelną. Pod tym względem recepta na medyczną marihuanę jest bezpieczniejsza, bo trudno ją przedawkować.
Najsilniejsze leki przeciwbólowe wiążą się z wieloma działaniami niepożądanymi, od lekkich do ciężkich ze zgonem włącznie ( zaburzenie perystaltyki, zaparcia, senność, apatia, zaburzenia oddychania).
Leki narkotyczne należące do trzeciej grupy w drabinie analgetycznej (opioidy: np. morfina) oddziałuje na pień mózgu, tam znajduje się ośrodek oddychania. W przypadku gdy zostanie on zablokowany może dojść do niewydolności oddechowej, a nawet zgonu.
Marihuana w leczeniu bólu
Marihuana znana jest ludzkości od tysięcy lat. Leczenie bólu było pierwszym wskazaniem do terapii medyczną marihuaną. Dlatego uważa się ją za alternatywną, skuteczną metodę w terapii przeciwbólowej. Dzięki modulacji układu endokannabinoidowego za pośrednictwem THC i CBD konopie indyjskie są skuteczne w terapii przeciwbólowej.
Badania kliniczne potwierdzają korzystne działanie na:
- ból przewlekły
- ból neuropatyczny
- ból nowotworowy
- ból głowy
- migreny
- ból związany z chorobami reumatycznymi ( reumatoidalne zapalenie stwów, twardzina, toczeń)
- choroba zwyrodnieniowa stawów
- ból pourazowy
- neuralgie
- ból związany z endometriozą
- ból menstruacyjny
- ból związany z chorobami gastroenterologicznymi ( zapalenie trzustki, choroby zapalne jelit)
W przypadku leczenia dolegliwości bólowych e-recepta na medyczną marihuanę może być stosowana w monoterapii lub w połączeniu z innymi lekami przeciwbólowymi. Stosowanie konopi indyjskich wraz z klasycznymi lekami przeciwbólowymi pozwala na redukcję dawek silnych leków przeciwbólowych, co zmniejsza ryzyko ich działań niepożądanych. Ponadto w praktyce nie ma możliwości śmiertelnego przedawkowania medycznej marihuany, tak jak w przypadku leków opioidowych, dlatego uważa się ją za bezpieczną. Szacuje się, że dawka śmiertelna tego środka dla dorosłego mężczyzny wynosi około 250 g przyjętych jednorazowo. Należy od razu zaznaczyć, że dawka lecznicza wynosi zazwyczaj 100–200 mg. Dla zobrazowania opakowanie suszu zawiera 10 g więc jednorazowo należałoby zwaporyzować aż 25 całych pojemników!!!
W przypadku leczenia bólu nie istnieje jeden lek, który uśmierza ból. Ze względu na fakt, że każdy odczuwa ból inaczej, terapia musi być spersonalizowana. W wielu przypadkach klasyczne analgetyki nie przynoszą wystarczających efektów, dlatego pacjenci trafiają do lekarza przepisującego marihuanę medyczną.
Bibliografia:
- Andrzej Szczeklik (red.): Choroby wewnętrzne. Kompendium Medycyny Praktycznej. Kraków: Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, 2009. ISBN 978-83-7430-223-4.
- Wytyczne postępowania w bólu przewlekłym Polskiego Towarzystwa Badania Bólu i Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce: zalecane przez: Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2003. ISBN 83-200-2841-8.
- J. Dobrogowski, J. Wordliczek, Medycyna bólu, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2004.
- I. Filipczak-Bryniarska, K. Bryniarski, J. Woroń, J. Wordliczek, Mechanizmy przewodzenia bólu. Rola układu odpornościowego w regulacji odczuwania bólu. Anestezjologia i Ratownictwo 2010, nr 4, s. 500-509.
- A. Kwiecień, M. Sieńkowska-Magoń, Ból, prezentacja ppt, [w:] www.plw.pl/wiadomosci_kliniczne/bol-ogolnie.ppt. [dostęp 2014-02-15].
- A. Przeklasa-Muszyńska, J. Dobrogowski, J. Wordliczek, Patofizjologia bólu ostrego. Terapia 2006, nr 11(186), s. 6-10.
- J. Wordliczek, M. Kuś, Ból ostry w praktyce lekarskiej., [w:] Ból i jego leczenie, pod red. J. Dobrogowski i wsp., wyd. PWN-Springer Verlag, Warszawa 1996, s. 146-164.
- M. Żukowski, K. Kotfis, Bezpieczeństwo stosowania metamizolu i paracetamolu w leczeniu bólu ostrego. Anestezjologia Intensywna Terapia 2009, nr 3, s. 170-175.
- Z. Żylicz, M. Krajnik, Jak powstaje ból? Neurofizjologia bólu dla początkujących. Polska Medycyna Paliatywna 2003, nr 2, s. 49-55.
- https://www.termedia.pl/Zespoly-bolowe-w-gabinecie-lekarza-POZ-r-n-Wywiad-z-dr-hab-n-med-Anna-Przeklasa-Muszynska,98,37152,0,1.html
- https://www.medme.pl/artykuly/bol-rodzaje-leczenie-bolu-leki-i-tabletki,69544.html
- https://analgomed.pl/blog/rodzaje-bolu-jak-typ-bolu-wplywa-na-sposob-leczenia/#
- Short- and Long-Term Effects of Cannabis on Headache and Migraine; Carrie Cuttler , Alexander Spradlin Michael J Cleveland Rebecca M Craft PMID: 31715263 ,DOI: 10.1016/j.jpain.2019.11.001
- Anandamide is able to inhibit trigeminal neurons using an in vivo model of trigeminovascular-mediated nociception. Baron EP,Lucas P,Eades J,Hogue O, J Pharmacol Exp Ther. 2003; 309: 56-63
- Therapeutic satisfaction and subjective effects of different strains of pharmaceutical-grade cannabis. Burstein S and al. J Clin Psychopharm. 2014; 34: 344-349
- Cannabidiol and its analogs: A review of their effects on inflammation. Casey SL, Atwal N, Vaughan CW, Bioorg Med Chem. 2016; 23: 1377-1385,
- Cannabis constituent synergy in a mouse neuropathic pain model. Cooper ZD, Craft RM, Pain. 2017; 158: 2452-2460
- Overcoming the bell-shaped dose-response of cannabidiol by using cannabis extract enriched in cannabidiol. Gorelick DA,Goodwin RS,Schwilke E, Schwope DM,Darwin WD and al. Pharmacol Pharm. 2015; 6: 75-85
- Tolerance to effects of high-dose oral Δ9-tetrahydrocannabinol and plasma cannabinoid concentrations in male daily cannabis smokers. Greco R, Demartini C, Zanaboni AM, Piomelli D, Tassorelli C. J Anal Toxicol. 2013; 37: 11-16
- Endocannabinoid system and migraine pain: An update. Grotenhermen F. Front Neurosci. 2018; 12: 1-7
