Kwestionariusz weryfikacyjny

    Czy masz doświadczenie w stosowaniu marihuany medycznej?

    TakNieNie chcę powiedzieć

    Kwestionariusz weryfikacyjny

    Z jakimi dolegliwościami się zmagasz?

    Jakie leki dotychczas stosowałeś/aś lub stosujesz?

    Kwestionariusz weryfikacyjny

    Twoje dane osobowe

    Dane podstawowe

    Twoje dane są bezpieczne i pozostaną wykorzystane tylko w celu przejścia Kwalifikacji Wstępnej do wizyty w Centrum Medycyny Konopnej.

    Dzięki nim, po wypełnieniu formularza, Opiekun Pacjenta będzie również mógł się z Tobą skontaktować.

    Zgody